漢方薬のご相談はきく薬局まで!

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きく薬局
福島県郡山市中町1-19
TEL.024-922-4328
FAX.024-922-4316
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1.漢方薬、漢方相談
2.健康食品、サプリメント

3.自然食品
4.中村式ダイエット
5.一般用医薬品
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漢方相談質問票

 

当店で漢方相談を御希望の方は以下の質問票にチェックし、メールにて送信下さい。

当店で漢方相談を御希望の方は以下の質問票にチェックし、メールにて送信下さい。
 
  この問診票は、貴方に合った漢方薬選定の参考とさせて頂くものです。以下の項目の当てはまる症状にチェックをつけて下さい。的確な処方選定のためには以下の項目以外にもお尋ねしたい事項が有りますので、当薬局で御相談・購入のご希望の有る場合は以下にチェックをして下さい。メール受信後、当方より御連絡を差し上げます。連絡手段や時間帯に御希望が有れば最後の自由記載欄にご記入ください。

  (おことわり) 漢方相談に当っては、問診(色々なお尋ね) から得られた情報から的確な漢方薬処方を選定するという事の他に、日常生活や食生活でのアドバイスを差し上げたり、また精神的なケアを行ったりという場合も多々ございます。従って当薬局に一度も来店をされずに御電話やメールでの御相談のみと云う事になりますと良い結果が得られにくい場合も出てまいりますので、なるべく初回は患者さん御本人が御来店頂ける様お願いを申し上げます。
 

漢方相談質問票

漢方相談質問票
 
フォーム
■ご相談希望
 
当薬局での御相談・購入を希望する  
 
【体型】■身長
 
cm
 
    ■体重
 
kg
 
■水分摂取量
 
cc位 (1日の内、食事以外で水,茶,コーヒー,ジュース,ビール等合わせての合計)
 
■汗のかきかた
 
夏は大汗かき  夏以外でも汗をかきやすい  
夏でもあまり汗をかかない  温かいものを飲食すると汗が出る  
 
■体質傾向
 
寒がり  暑がり  夏はエアコンが苦手  
冬は手足冷たくなる  
 
■毎日の睡眠は?
 
寝つきが悪い  夜中に目をさます  
眠りが浅い  夢が多い   
起きた時に熟睡感がない  
 
■便通の状態は?
 
毎日快便  毎日出るがスッキリしない  
便秘  先から後まで硬い便  
先は硬く後は普通~軟便  兎の糞の様なコロコロ便  
 
■通便の間隔
 
日に一度 (上項で"便秘"を選んだ場合,ご入力下さい)
 
■小便の回数は?【日中】 (起きている時間内)
 
 
■小便の回数は?【就寝後】
 
 
■小便の量
 
1回の量は十分に出る  1回の量は少ない  
催すとがまん出来ない方  
 
■胃腸の状態
 
食事は美味しく食べれる  胃もたれし易い  
食欲不振  ゲップが出易い  
お腹が張る感じがする  ガスが多い  
 
■頭の状態
 
頭痛  のぼせ易い  目まい  
 
■頭痛の間隔
 
回位 (上項で"頭痛"を選択した場合,ご入力ください)
 
■皮膚の状態
 
皮膚が弱い  日に焼けると赤くなる  冬は乾燥して痒くなる  
 
■口や舌の状態
 
猫舌  喉が渇いて水分を多飲する  口が苦い  
 
■月経や婦人科系の不調
 
 
■状態
 
月経不順  月経痛  閉経した  
水様のおりものが多い  不妊  
 
お名前
 
 ※例:山田 太郎
 
フリガナ
 
 ※例:ヤマダ タロウ
 
郵便番号
 
 ※例:123-4567
 
都道府県
 
 
市区町村
 
 
番地・屋号等
 
 
電話番号
 
 
メールアドレス
 


注) 半角英数字のみ
 
お問い合わせ内容
 
 
<<有限会社 きく薬局>> 〒963-8004 福島県郡山市中町1-19 TEL:024-922-4328 FAX:024-922-4316